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Annual Health And Medical Record Part A And B


Annual Health And Medical Record Part A And B
Annual Health And Medical Record Part A And B
Part A Full name: ________________________________ DOB: _______________ Allergies: __________________ Emergency contact No.: _____________
Parte A Nombre completo Fecha de nacimiento Alergias Teléfono en caso de emergencia
Annual Health and Medical Record
Registro Médico y de Salud Anual
Part A/Parte A
GENERAL INFORMATION/INFORMACIÓN GENERAL
Name ___________________________________________________ Date of birth __________________________________ Age ___________ Male Female
Nombre Fecha de nacimiento (MM/DD/Year) - (MM/DD/Año) Edad Masculino Femenino
Address _____________________________________________________________________________________________ Grade completed (youth only) _____________________
Domicilio Grado escolar completado (sólo niños)
City _________________________________________________________ State _____________ Zip _____________________ Phone No. ______________________________
Ciudad Estado Código postal No. telefónico
Unit leader ___________________________________________________ Council name/No. __________________________________________ Unit No. __________________
Líder de la unidad Nombre y no. del concilio No. de unidad
Social Security No. (optional; may be required by medical facilities for treatment) __________________________________ Religious preference _______________________
No. de Seguro Social (opcional; puede ser solicitado por las instalaciones médicas para brindar tratamiento) Preferencia religiosa
Health/accident insurance company ___________________________________________________________ Policy No. _______________________________________________
Compañía de seguro médico/accidental No. de póliza
ATTACH A PHOTOCOPY OF BOTH SIDES OF INSURANCE CARD. IF YOU DO NOT HAVE MEDICAL INSURANCE, ENTER “NONE” ABOVE.
ANEXAR UNA FOTOCOPIA DE AMBOS LADOS DE LA TARJETA DEL SEGURO. SI USTED NO TIENE SEGURO MÉDICO, ESCRIBA “NINGUNO.”
In case of emergency, notify/En caso de emergencia, notificar a:
Name ________________________________________________________________________________ Relationship ___________________________________________________
Nombre Parentesco
Address ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Domicilio
Home phone ________________________________________ Business phone ____________________________________ Mobile phone ______________________________
Teléfono de casa Teléfono de oficina Teléfono móvil
Alternate contact name ____________________________________________________________________ Alternate’s phone __________________________________________
Nombre de contacto alterno Teléfono del contacto alterno
HEALTH HISTORY/HISTORIAL MÉDICO Please fill in the bubbles as indicated below:
Do you currently have, or have you ever been treated for any of the following
Por favor rellene los círculos tal como se indica a continuación:
¿Tiene actualmente, o ha tenido alguna vez los siguientes Incorrect:
Correct:
Incorrecto Correcto
Yes/Sí No/No Condition/Padecimiento Explain/Explique
Asthma Last attack: (MM/YY)
Asma Último ataque: (MM/AA)
Diabetes Last HbA1c: (Percentage)
Diabetes Última HbA1c: (Porcentaje)
Hypertension (high blood pressure)
Hipertensión (presión alta)
Heart disease/heart attack/chest pain/heart murmur
Enfermedad del corazón/infarto/dolores de pecho/soplo cardíaco
Stroke/TIA
Apoplejía/Accidente isquémico transitorio
Lung/respiratory disease
Enfermedades pulmonares/respiratorias
Ear/sinus problems
Problemas del oído/senos paranasales
Muscular/skeletal condition
Condiciones musculares/óseas
Menstrual problems (women only)
Problemas menstruales (sólo mujeres)
Psychiatric/psychological and emotional difficulties
Dificultades psiquiátricas/psicológicas y emocionales
Behavioral/neurological disorders
Trastornos de conducta/neurológicos
Bleeding disorders
Enfermedades hemorrágicas
Fainting spells
Desmayos
Thyroid disease
Enfermedades de la tiroides
Kidney disease
Enfermedades del riñón
Sickle cell disease
Anemia falciforme
Seizures Last seizure: (MM/YY)
Convulsiones Última convulsión: (MM/AA)
Sleep disorders (e.g., sleep apnea)
Trastornos del sueño (por ejemplo, síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño)
Use CPAP: Yes No
Usa CPAP
No
Abdominal/digestive problems
Problemas abdominales/digestivos
Surgery Last surgery: (MM/YY)
Cirugía Última cirugía: (MM/AA)
Serious injury
Lesión grave
Excessive fatigue or shortness of breath with exercise
Fatiga en exceso o dificultad para respirar al hacer ejercicio
Other
Otro
High-adventure base participants:
Participantes en la base de aventura extrema:
Expedition/crew No.
Expedición/grupo no.: ______________________________
or staff position
o puesto fijo: _____________________________________
%
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